Aanvraagformulier reparatie

Vul het onderstaande formulier in (of bel 800.722.0822) om een reparatie aan te vragen. Een vertegenwoordiger van de MicroAire-klantendienst zal u antwoorden met retourinstructies.

Heb je al een reparatie in behandeling?

Controleer reparatiestatus

Aanvraagformulier reparatie

Een MicorAire klantenserviceformulier om een reparatie van apparatuur aan te vragen.

Verborgen

Volgende stappen: Een add-on voor e-mail synchroniseren

Om het meeste uit uw formulier te halen, raden we u aan dit formulier te synchroniseren met een e-mailadd-on. Ga naar de volgende pagina (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/) voor meer informatie over de opties voor uw e-mailtoevoegingen. Belangrijk: Verwijder deze tip voordat u het formulier publiceert.

Primaire contactgegevens

Naam primaire contactpersoon(Verplicht)

Chirurgische contactgegevens

Naam chirurg(Verplicht)

Contactgegevens chirurg

Chirurgische naam(Verplicht)

Facilitaire informatie

Naam faciliteit(Verplicht)
Adres

Evenement Informatie

MM schuine streep DD schuine streep JJJJ
MM schuine streep DD schuine streep JJJJ

Item/Systeem - 1

Item/Systeem - 2

Item/Systeem - 3

Item/Systeem - 4

Reden(en) voor terugzending

Alles aanvinken wat van toepassing is

Gebruik door patiënten

Is dit apparaat gebruikt bij een patiënt?(Verplicht)
Zo ja, was de patiënt gewond?
Is de dood ingetreden?
Was medische interventie nodig om blijvend letsel te voorkomen?

MicroAire heeft de contactgegevens die u aan ons verstrekt nodig om contact met u op te nemen over onze producten en diensten. U kunt zich te allen tijde afmelden voor deze communicatie. Voor informatie over hoe u zich kunt afmelden, evenals over onze privacypraktijken en toewijding aan het beschermen van uw privacy, kunt u ons Privacybeleid raadplegen.
Dit veld is voor validatiedoeleinden en moet ongewijzigd blijven.