Modulo di richiesta di riparazione

Compilare e inviare il modulo sottostante (o chiamare il numero 800.722.0822) per richiedere i servizi di riparazione. Un rappresentante del servizio clienti MicroAire seguirà le istruzioni per la restituzione.

Avete già una riparazione in corso?

Controllare lo stato di riparazione

Modulo di richiesta di riparazione

Un modulo del servizio clienti MicorAire per richiedere la riparazione dell'apparecchiatura.

Nascosto

Passi successivi: Sincronizzazione di un add-on e-mail

Per ottenere il massimo dal vostro modulo, vi suggeriamo di sincronizzare questo modulo con un componente aggiuntivo per le e-mail. Per saperne di più sulle opzioni dei componenti aggiuntivi per le e-mail, visitate la seguente pagina (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Importante: Cancellare questo suggerimento prima di pubblicare il modulo.

Informazioni sul contatto principale

Nome del contatto principale(Obbligatorio)

Informazioni di contatto sulla chirurgia

Nome del chirurgo(Obbligatorio)

Informazioni di contatto sul chirurgo

Nome dell'intervento chirurgico(Obbligatorio)

Informazioni sulla struttura

Nome della struttura(Obbligatorio)
Indirizzo

Informazioni sull'evento

MM barra GG barra AAAA
MM barra GG barra AAAA

Articolo/Sistema - 1

Articolo/Sistema - 2

Articolo/Sistema - 3

Articolo/Sistema - 4

Motivo della restituzione

Selezionare tutti i casi in cui si applica

Uso del paziente

Il dispositivo è stato utilizzato su un paziente?(Richiesto)
Se sì, il paziente è stato ferito?
Si è verificata la morte?
È stato necessario un intervento medico per evitare lesioni permanenti?

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